En el contexto de la aprobación y promulgación de la controvertida Ley del Sistema Único de Salud (SUS), rechazada por los médicos del país y muy cuestionada en esferas de la opinión pública, el Colegio Médico ha presentado una contrapuesta al proyecto gubernamental, denominada Sistema Boliviano de Salud, la misma que ahora es analizada entre los profesionales de la salud y otros sectores sociales.
Se trata, según el gremio médico, de una propuesta técnica destinada a corregir los defectos de diseño del SUS -especialmente la severa insuficiencia de recursos humanos, técnicos y financieros-, con un enfoque integral de la problemática de la salud pública, que comprende tres modelos debidamente articulados entre sí: Financiamiento, Gestión y Atención.
La propuesta de creación del Sistema Boliviano de Salud, a decir de sus autores, se basa fuertemente en la realidad actual de la seguridad social (Cajas de Salud) y de los seguros públicos (SUMI, Seguro del Adulto Mayor, Seguro Universal de Salud de Tarija) implementados en las últimas dos décadas con indudables éxitos, pero también con muchas restricciones que reflejan la escasa atención gubernamental a la cuestión de la salud pública, en los últimos trece años, y en general los limitados esfuerzos desde el Estado por alcanzar una cobertura universal de la salud, a la par de mejorar la calidad de los servicios públicos y privados de salud.
El siguiente cuadro resume la situación de la salud en Bolivia, en comparación con los estándares logrados a nivel internacional, en términos de cobertura, gasto e indicadores de salud:
Como se ve en los datos anteriores, las brechas en contra de la salud en Bolivia siguen siendo muy grandes, y particularmente significativo es el escaso aporte del gasto público (43 por ciento) frente a los porcentajes logrados en otros países, entre el 75 y 100 por ciento para alcanzar la cobertura universal.
Modelo de financiamiento
Según estudios internacionales1, para que un país desarrolle capacidad de otorgar una cobertura universal de salud es preciso que la inversión en el sector de la salud se incremente a alrededor de un diez por ciento del PIB. Las cifras oficiales registran que en Bolivia el gasto en salud equivale al 6.5 por ciento del PIB, lejos del 10 por ciento recomendado por los expertos. Esto muestra el tamaño del desafío en Bolivia para los próximos años, si es que en verdad se quiere avanzar hacia un sistema de salud universal; o sea, subir los recursos financieros en un monto equivalente al 3.4 por ciento del PIB.
Para el Colegio Médico esto no es posible de lograr sin hallar nuevas fuentes de financiamiento. De ahí que su propuesta se focalice en identificar esas posibles fuentes.
Nuevas fuentes de financiamiento
El Colegio Médico plantea estudiar cuatro fuentes de financiamiento, a saber:
1. Además de los recursos comprendidos en el Presupuesto General del Estado, se sugiere destinar al sector salud un diez por ciento de los ingresos actuales procedentes de Impuestos Internos y Aduaneros, lo que representaría el 1,5 por ciento del PIB.
2. Crear impuestos directos a la industria del tabaco y a la industria de bebidas azucaradas para desalentar prácticas insalubres, sumando ingresos por el equivalente del 0.5 por ciento del PIB.
3. Crear un impuesto a la producción de la hoja de Coca, que podría alcanzar al 0.9 por ciento del PIB.
4. Recuperar la disciplina fiscal ahorrando un 1 por ciento del PGE mediante el control de gastos en 3 componentes:
▪ Detener el crecimiento del Gasto Fiscal que subió de 35 por ciento del PIB a 55 por ciento del PIB entre 1990 y 2014.
▪ Rebajar el Gasto en Adquisiciones que se duplicó de 17 a 36 por ciento del PIB en el mismo periodo, mediante el control del Gasto en construcción de carreteras que, según el BID, tendría un sobrecosto de 53 por ciento.
▪ Contener el crecimiento de la burocracia: el empleo en el sector público se duplicó entre el 2004 y 2014; el personal eventual, se quintuplicó entre 2004 y 2014.
De acuerdo a la estimación de la propuesta médica, los nuevos ingresos esperados alcanzarían al 3.9 por ciento del PIB, que, sumados al 6.1 por ciento actual, permitirían lograr un financiamiento total equivalente al 10 por ciento del PIB.
Una novedad de la propuesta financiera de los galenos del país radica en la idea de aplicar impuestos a cierta clase de productos de consumo masivo y que se consideran dañinos para la salud de las personas, de modo tal de desalentar su consumo y lograr así una vida más saludable. El cuadro siguiente identifica tales productos y sus factores riesgo y consecuencias.
El impuesto a las bebidas azucaradas es algo que ya viene implementándose en varios países con resultados promisorios, tanto en términos de salubridad como en la recaudación fiscal.
No menos sugerente es la idea de un impuesto a producción de hoja de coca, aunque probablemente muy controvertida.
Lo interesante de las propuestas adelantadas es que ponen sobre el tapete la necesidad de identificar otras fuentes de financiamiento susceptibles de generar una cuantía mayor de ingresos fiscales para incrementar la participación estatal en la financiación de los servicios de salud, tanto más si lo que se quiere es incorporar a los aproximadamente 4 millones de personas que se hallan al margen de la seguridad social y que tampoco cuentan con un seguro público de salud.
La iniciativa del Colegio Médico es sobre todo encomiable porque convoca al diálogo y la discusión en la búsqueda de las mejores alternativas posibles.
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